……………………………., dnia…………………….
(miejscowość) (data)
………………………………………….
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
………………………………………….
(adres wnioskodawcy)
………………………………………….
(kontakt, tel., e-mail)
Dyrektor Żłobka Gminnego Bobo
w Piławie Górnej
WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY TŁUMACZA MIGOWEGO
Na podstawie art. 12 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o języku migowym i innych środków komunikowania się wnioskuję o udzielenie tłumacza migowego metodą PJM (Polski Język Migowy) jako:
- osoba ze szczególnymi potrzebami
- przedstawiciel ustawowy osoby ze szczególnymi potrzebami
Rodzaj sprawy
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(należy krótko opisać przedmiot sprawy, która ma być załatwiona w trakcie wizyty w placówce)
W sprawie wniosku można skontaktować się z wnioskodawcą*:
- listownie, na adres ……………………………………………………………………………..
- mailowo, na adres ……………………………………………………………………………..
- telefonicznie, na numer tel…………………………………………………………………….
- w innej formie (wskaż jaka) …………………………………………………………………..
* należy wybrać preferowaną opcję
…………………………………….
(podpis wnioskodawcy)
Klauzula informacyjna
Realizując wymogi rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE. L Nr 119, str.1), zwanego
dalej „RODO”, informujemy, że:
- Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: Dyrektor Żłobka Gminnego Bobo w Piławie Górnej, ul. Tadeusza Kościuszki 7, 58-240 Piława Górna; dane kontaktowe, tel: 798105163, email: zlobekpilawa@wp.pl
- W sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych można kontaktować się z inspektorem ochrony danych – dane kontaktowe: Żłobek Gminny Bobo w Piławie Górnej, ul. Tadeusza Kościuszki 7, 58-240 Piława Górna; dane kontaktowe, tel: 798105163, email: zlobekpilawa@wp.pl
- Pani/Pana dane osobowe będą wykorzystywane w celu rozpatrzenia wniesionej/wniesionego przez Panią/Pana wniosku o zapewnienie dostępności i będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO w związku ustawą z dnia 19 sierpnia 2011 r. o języku migowym i innych środkach komunikowania się oraz ustawą z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych.
- Podanie danych jest dobrowolne. W przypadku niepodania danych osobowych w niezbędnym zakresie, nie będzie możliwe rozpatrzenie wniesionej/wniesionego przez Panią/Pana skargi/wniosku;
- Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępnione operatorowi pocztowemu w zakresie doręczania przesyłek, których będzie Pani/Pan adresatem, a także podmiotom świadczącym usługi prawne lub informatyczne na rzecz administratora danych; dane osobowe mogą być udostępnione również innym uprawnionym odbiorcom;
- Pani/Pana dane osobowe będą również przetwarzane w celach archiwalnych w oparciu o przepisy ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach; okres przechowywania Pani/Pana danych osobowych wynosić będzie co najmniej 5 lat licząc od roku następującego po roku, w którym Pani/Pana sprawę załatwiono;
- W odniesieniu do Pani/Pana danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany;
- Administrator danych nie przewiduje przekazywania Pani/Pana danych osobowych do organizacji międzynarodowej lub państwa trzeciego;
- Posiada Pani/Pan:
a) prawo żądania dostępu do treści swoich danych oraz ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania – w sytuacjach określonych przepisami RODO w tym zakresie;
b) prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (adres: 00-193 Warszawa, ul. Stawki 2), gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.
Oświadczenie
Oświadczam, ze zapoznałem/am się z powyższą klauzulą informacyjną.
………………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Pobierz w formacie PDF