……………………………., dnia…………………….
(miejscowość) (data)
………………………………………….
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
………………………………………….
(adres wnioskodawcy)
………………………………………….
(kontakt, tel., e-mail)
Dyrektor Żłobka Gminnego Bobo
w Piławie Górnej
WNIOSEK O ZAPEWNIEINE DOSTĘPNOŚCI CYFROWEJ
Na podstawie art. 18 ustawy z dnia 4 kwietnia 2019 r. o dostępności cyfrowej stron internetowych i aplikacji mobilnych podmiotów publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 848) jako:
- osoba ze szczególnymi potrzebami
- przedstawiciel ustawowy osoby ze szczególnymi potrzebami
wnoszę o zapewnienie dostępności cyfrowej: strony internetowej, aplikacji mobilnej lub elementu strony internetowej, lub aplikacji mobilnej, które mają być dostępne cyfrowo:
………………………………………………………………………………………………………….
(adres strony)
Opis elementu, który jest niedostępny i zakres dostępności:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(napisz jaki element jest niedostępny i w jakim zakresie)
Alternatywny sposób dostępu:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(wskaż sposób zapewnienia dostępności)
W sprawie wniosku można skontaktować się z wnioskodawcą*:
- listownie, na adres ……………………………………………………………………………..
- mailowo, na adres ……………………………………………………………………………..
- telefonicznie, na numer tel…………………………………………………………………….
- w innej formie (wskaż jaka) …………………………………………………………………..
* należy wybrać preferowaną opcję
…………………………………….
(podpis wnioskodawcy)
Klauzula informacyjna
Realizując wymogi rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE. L Nr 119, str.1), zwanego
dalej „RODO”, informujemy, że:
- Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: Dyrektor Żłobka Gminnego Bobo w Piławie Górnej, ul. Tadeusza Kościuszki 7, 58-240 Piława Górna; dane kontaktowe, tel: 798105163, email: zlobekpilawa@wp.pl
- W sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych można kontaktować się z inspektorem ochrony danych – dane kontaktowe: Żłobek Gminny Bobo w Piławie Górnej, ul. Tadeusza Kościuszki 7, 58-240 Piława Górna; dane kontaktowe, tel: 798105163, email: zlobekpilawa@wp.pl
- Pani/Pana dane osobowe będą wykorzystywane w celu rozpatrzenia wniesionej/wniesionego przez Panią/Pana wniosku o zapewnienie dostępności i będą przetwarzane na podstawie i art. 6 ust. 1 c RODO w związku z art. 30 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. z poźn. zm. o zapewnieniu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami, a także ustawą z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego.
- Podanie danych jest dobrowolne. W przypadku niepodania danych osobowych w niezbędnym zakresie, nie będzie możliwe rozpatrzenie wniesionej/wniesionego przez Panią/Pana skargi/wniosku;
- Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępnione operatorowi pocztowemu w zakresie doręczania przesyłek, których będzie Pani/Pan adresatem, a także podmiotom świadczącym usługi prawne lub informatyczne na rzecz administratora danych; dane osobowe mogą być udostępnione również innym uprawnionym odbiorcom;
- Pani/Pana dane osobowe będą również przetwarzane w celach archiwalnych w oparciu o przepisy ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach; okres przechowywania Pani/Pana danych osobowych wynosić będzie co najmniej 5 lat licząc od roku następującego po roku, w którym Pani/Pana sprawę załatwiono;
- W odniesieniu do Pani/Pana danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany;
- Administrator danych nie przewiduje przekazywania Pani/Pana danych osobowych do organizacji międzynarodowej lub państwa trzeciego;
- Posiada Pani/Pan:
a) prawo żądania dostępu do treści swoich danych oraz ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania – w sytuacjach określonych przepisami RODO w tym zakresie;
b)prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (adres: 00-193 Warszawa, ul. Stawki 2), gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.
Oświadczenie
Oświadczam, ze zapoznałem/am się z powyższą klauzulą informacyjną.
………………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Pobierz w formacie PDF