Wniosek – dostępność architektoniczna – Żłobek Gminny "Bobo" w Piławie Górnej

……………………………., dnia…………………….
(miejscowość) (data)

………………………………………….
(imię i nazwisko wnioskodawcy)

………………………………………….
(adres wnioskodawcy)

………………………………………….
(kontakt, tel., e-mail)

Dyrektor Żłobka Gminnego Bobo
w Piławie Górnej

WNIOSEK O ZAPEWNIENIE DOSTĘPNOŚCI ARCHITEKTONICZNEJ,
INFORMACYJNO – KOMUNIKACYJNEJ

Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnieniu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami jako osoba cyfrowej stron internetowych i aplikacji mobilnych podmiotów publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 848) jako:

osoba ze szczególnymi potrzebami
przedstawiciel ustawowy osoby ze szczególnymi potrzebami

wnoszę o zapewnienie dostępności

Bariera utrudniająca lub uniemożliwiająca dostępność to:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(napisz, dlaczego masz trudności w skorzystaniu z usług naszej placówki )

Preferowany sposób zapewnienia dostępności to:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(wskaż określony sposób zapewnienia dostępności przez naszą placówkę)

W sprawie wniosku można skontaktować się z wnioskodawcą*:

listownie, na adres ……………………………………………………………………………..
mailowo, na adres ……………………………………………………………………………..
telefonicznie, na numer tel…………………………………………………………………….
w innej formie (wskaż jaka) …………………………………………………………………..

* należy wybrać preferowaną opcję

……………..………………………….
(podpis wnioskodawcy)

Klauzula informacyjna

Realizując wymogi rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE. L Nr 119, str.1), zwanego

dalej „RODO”, informujemy, że:

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: Dyrektor Żłobka Gminnego Bobo w Piławie Górnej, ul. Tadeusza Kościuszki 7, 58-240 Piława Górna; dane kontaktowe, tel: 798105163, email: zlobekpilawa@wp.pl
W sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych można kontaktować się z inspektorem ochrony danych – dane kontaktowe: Żłobek Gminny Bobo w Piławie Górnej, ul. Tadeusza Kościuszki 7, 58-240 Piława Górna; dane kontaktowe, tel: 798105163, email: zlobekpilawa@wp.pl
Pani/Pana dane osobowe będą wykorzystywane w celu rozpatrzenia wniesionej/wniesionego przez Panią/Pana wniosku o zapewnienie dostępności i będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 c RODO w związku z art. 30 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. z poźn. zm. o zapewnieniu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami, a także ustawą z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego.
Podanie danych jest dobrowolne. W przypadku niepodania danych osobowych w niezbędnym zakresie, nie będzie możliwe rozpatrzenie wniesionej/wniesionego przez Panią/Pana skargi/wniosku;
Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępnione operatorowi pocztowemu w zakresie doręczania przesyłek, których będzie Pani/Pan adresatem, a także podmiotom świadczącym usługi prawne lub informatyczne na rzecz administratora danych; dane osobowe mogą być udostępnione również innym uprawnionym odbiorcom;
Pani/Pana dane osobowe będą również przetwarzane w celach archiwalnych w oparciu o przepisy ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach; okres przechowywania Pani/Pana danych osobowych wynosić będzie co najmniej 5 lat licząc od roku następującego po roku, w którym Pani/Pana sprawę załatwiono;
W odniesieniu do Pani/Pana danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany;
Administrator danych nie przewiduje przekazywania Pani/Pana danych osobowych do organizacji międzynarodowej lub państwa trzeciego;
Posiada Pani/Pan:
a) prawo żądania dostępu do treści swoich danych oraz ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania – w sytuacjach określonych przepisami RODO w tym zakresie;
b) prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (adres: 00-193 Warszawa, ul. Stawki 2), gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.